Einwilligungsfähigkeit des Patienten – Ein schwieriges Thema für die Praxis

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Bei jeder vorzunehmenden medizinischen Behandlung ist der Arzt nach den Regeln des BGB dazu verpflichtet, die Einwilligung des Patienten einzuholen. Die Beurteilung, ob der Patient dazu in der Lage ist, diese Einwilligung zu erteilen, stellt in der Praxis bei dementen, bewusstlosen, durch Krankheit eingeschränkten, geistig behinderten oder psychisch kranken Menschen oft ein Problem dar. Denn wenn der Patient nicht einwilligungsfähig ist, kann er nicht selbst entscheiden. Es muss dann für eine Behandlung die Einwilligung einer anderen Person, die hierzu berechtigt ist, eingeholt werden. Jedenfalls dann, wenn nicht eine Patientenverfügung des Betroffenen vorliegt, die so formuliert ist, dass solche Fragen in wirksamer Form geklärt werden können (fachmännische Beratung ist angesichts der aktuellen Rechtsprechung hierzu zu empfehlen).
Als solche Person kommt nach aktueller Rechtslage entweder ein Bevollmächtigter (falls eine entsprechende Vollmacht erteilt wurde) oder ein gerichtlich bestellter Betreuer mit dem Aufgabenkreis „Gesundheitssorge“ in Betracht. Die „automatische“ Berechtigung beispielsweise des Ehepartners hierzu gibt es aufgrund der derzeitigen Rechtslage noch nicht. Geplant ist aber eine entsprechende gesetzliche Regelung. (s. hierzu auch unsere Beiträge zu „Angehörigenstellvertretung“)
Für die Einwilligungsfähigkeit einer Person, in ärztliche Behandlungen einzuwilligen gibt es keine rechtliche Definition. Die Beantwortung der Frage, ob eine Person einwilligungsfähig ist oder nicht richtet sich derzeit hauptsächlich nach dem Empfängerhorizont des Einzelnen in der konkreten Situation.

Gemeint sind damit  z. B. kognitive Fähigkeiten, Wertvorstellungen, Fähigkeit zur Reflexion, allgemeine Steuerungs- und Handlungsfähigkeit usw. Bei der Beurteilung der Einsichtsfähigkeit kommt es auch immer darauf an, wie schwerwiegend die Krankheit ist, bzw. wie schwerwiegend und lebensnotwendig die in Frage kommenden medizinischen Maßnahmen sind. Je weniger einschneidend, gefährlich und leichter zu praktizieren eine Maßnahme ist, desto weniger streng sind die Anforderungen an die  Einwilligungsfähigkeit. Es kann also sein, dass ein Patient trotz verminderter geistiger Fähigkeit wirksam in beispielsweise eine Zahnbehandlung einwilligen kann, nicht jedoch in die Vornahme einer Operation, die mit gewissen Risiken verbunden ist.
Natürlich bereiten diese dehnbaren Kriterien der täglichen praktischen Arbeit erhebliche Schwierigkeiten. Welche (Fach)person sollte denn in letzter Instanz überhaupt in der Lage, bzw. berechtigt sein, dies alles zu ermitteln und zu bewerten – wenn man davon absehen will, dass in jedem Zweifelsfall ein Spezialist damit beauftragt wird, ein ärztliches Gutachten darüber zu verfassen? Teilweise behilft sich die Praxis damit, die Einschätzung, ob Einsichtsfähigkeit vorliegt oder nicht dem behandelnden Arzt zu überlassen, wenn ein enges Arzt–Patienten– Verhältnis vorliegt. Wenn der Arzt den Patienten also gut kennt und deshalb beurteilen kann, ob die ärztliche Aufklärung trotz eingeschränkter Selbstbestimmungskompetenz richtig verstanden wurde und der Patient in der Lage ist, frei über die Behandlung zu entscheiden.
Andernfalls muss versucht werden, durch unterstützte Entscheidungsfindung eine Einwilligung oder Nichteinwilligung des Patienten herbeizuführen. Es müssen dazu alle verfügbaren Mittel, wie z. B. Aufklärung in vereinfachter Sprache, Mimik u. Gestik, eingesetzt werden. Zusätzlich können Angehörige oder Vertrauenspersonen zur Unterstützung herangezogen werden.
Erst dann, wenn auch auf diesem Weg keine Entscheidung des Betroffenen zu erlangen ist, ist auf die ersetzende Entscheidung zurückzugreifen. Dies bedeutet, dass entweder der Bevollmächtigte, der Betreuer oder das Gericht über die Einwilligung zu entscheiden haben. Die gerichtliche Entscheidung wird im Übrigen auch dann verlangt, wenn es um besonders schwerwiegende, gefährliche medizinische Eingriffe geht. In solchen Fällen reicht die Kompetenz  eines Bevollmächtigten oder eines Betreuers allein grundsätzlich nicht aus.

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